Kompetent arbeidskraft må avgjøre sykehusstruktur

Jeg starter med konklusjonen: Dersom Møre og Romsdal trenger et fremtidsrettet sykehustilbud av god kvalitet, er det risikabelt å satse på flere sykehus. Fylket klarer seg med et i Ålesund (Åse), men skal det være et til bør det bygges i Gjemnes (Astad).

Hva? Jeg hører reaksjonene. « Ett sykehus i store Møre og Romsdal – ikke mulig! Og man kan da slett ikke bygge et sykehus i en liten kommune, man får ikke fagfolk dit».

Er Møre og Romsdal geografisk stort?

Litt om dette landet og mine erfaringer: I Finnmark var det 4 sykehus og en rekke sykestuer på 70-tallet. Selv om fylkets areal er over 3 ganger større enn hele Møre og Romsdal, var befolkningsgrunnlaget knappe 50 % større enn Molde og Kristiansund tilsammen. Det var ikke grunnlag til å drive 4 godt funksjonelle sykehus. Ikke fordi befolkningen er friskere enn landet forøvrig (heller tvert imot), men fordi det var vanskelig å skaffe fagfolk over tid, noe som forringet kvaliteten. Etter noen politisk turbulente år ble det bestemt at Hammerfest sykehus i vest skulle bestå. Sykehusene i Vadsø og Vardø ble nedlagt mens tilbudet ble noe oppgradert på Kirkenes sykehus. Avstanden mellom Vadsø og Vardø var snaue 75 km, omtrent samme avstand som Molde-Kristiansund. Men etter vedtaket om kun et sykehus i Øst-Finnmark, fikk folk i Vardø 27 mil til nærmeste sykehus, Vadsø 20 mil. De som bodde lengst unna Kirkenes sykehus i Øst-Finnmark, hadde over 30 mil langs vei. Mellom Kirkenes og Hammerfest er det 48 mil (med snarvei gjennom Finland). 25 % av befolkningen i Finnmark bor i sykehuskommunene, i Romsdal og Nordmøre bor 40 % i de to sykehuskommunene. Fra Molde til Ålesund (Åse) er det knappe 80 km, og noe kortere til Kristiansund. 3 sykehus innenfor 160 km er minst ett for mye.

Her er et kart over Finnmark med rød fylkesgrense mot Troms og svart mot Finland og Russland. Hammerfest og Kirkenes sykehus er markert med rød prikk. Midt på Finnmarksvidda har jeg felt inn kartutsnitt over området fra Ålesund i sør til Kristiansund med dagens tre sykehus som røde prikker. Som dere ser utgjør området for de 3 nordligste sykehusene i Møre og Romsdal en ganske liten del av Finnmark:

Skjermbilde 2014-12-07 kl. 14.43.41

Er folk i Romsdal og Nordmøre svakere rent medisinsk?

Det har vært et ganske uttalt krav om å beholde begge sykehustilbudene ved å lappe på eksisterende lokaler. Hvorfor? Jeg tror det bygger på en innbilt følelse av trygghet for de som bor nært disse sykehus. Skulle ulykka være ute, er det beroligende å vite at  sykehuset er like i nærheten. Men sykehuset er i seg sjøl ikke avgjørende. Langt viktigere er at det er et faglig sterkt og trygt tilbud hvor pasienten blir ivaretatt. Og enda viktigere: De fagfolka som har størst innvirkning på utfallet jobber i de mobile sykehus : Ambulanse, legeskyssbåt og helikopter. På 90-tallet utviklet Universitetssykehuset i Tromsø et konsept hvor ambulansene ble utstyrt med medisinsk utstyr og kompetent personell. Ved hjelp av trombolyse kunne de redusere skadene ved blodpropp. Ideen var nettopp å avhjelpe pasienten lenge før ankomst sykehus. Dette har vært vellykket og andelen pasienter med langtidsskader er redusert. Etter min mening må det være smartere å fortsatt heve kvaliteten på alle mobile sykehus utstyrt med blålys. Livreddende førstehjelp og profesjonell oppfølging på vei til sykehus er fortsatt viktigst for helsa!

Bruker helsepersonell sitt eget sykehus?

Pasientrettigheter gir hver enkelte pasient anledning til å vurdere ulike sykehustilbud. Det synes å være en tendens til at mer kompliserte sykdomsbehandling foretrekkes utført ved de store sentrale sykehusene. Dette kan forklares i «tro»; Pasienten og de pårørende tror at store sykehus er ensbetydende med gode faglige miljø, godt utstyrte sykehus og et bedre oppfølgingstilbud etterpå for både pasient og pårørende. Det kan også forklares i en annen «tro»: Antallet feildiagnoser og feiloperasjoner opptrer oftere i små fagmiljø, og vi tror derfor det er tryggere å få det utført på St.Olav, Haukeland eller Ullevaal framfor Kristiansund,Ålesund eller Molde. Tro og tillit henger sammen. Har vi tillit til at vårt lokalsykehus er det beste, vil vi selvsagt velge bort alle andre alternativer.

Det er derfor nødvendig å stille kontrollspørsmålet:

Hvor mange av de ansatte ved våre to sykehus har «for sikkerhets skyld» valgt å søke videre medisinsk hjelp fra et stort sykehus framfor tilsvarende hjelp fra våre to lokale?

Hvis ingen har gjort det,styrker det selvsagt tilliten til lokalsykehuset!

Behovet for  helsepersonell rammer sykehus?

Det er to yrkesgrupper det vil bli spesielt stor mangel på de neste 20 år; Lærere og helsepersonell i pleie- og eldreomsorgen. I en slik situasjon må det være samfunnsøkonomisk smartere å heller redusere antallet sykehus og bygge opp gode fagmiljø på de gjenværende. Stordriftsfordelene vil betinge mindre behov for den type helsepersonale som også kommunene vil trenge. Den store økningen i antallet eldre må løses ved å frigi helsepersonell fra dagens for mange sykehus.

«Vi kan inte bygga sjukhus på prærien».

På 90-tallet ble det mye uro i Norrbottens län i Sverige. Boden og Luleå hadde begge sine lokalsykehus, men strevde med rekruttering og å beholde fagpersonellet. Begge sykehus var ganske nedslitt og det var behov for store investeringer. Da forslaget om ett sykehus kom, mobiliserte begge byene: «Enten fortsatt to sykehus, eller så skal det nye legges til vår by». Det ble ikke mindre strid da det ble forslått å legge det nye sykehuset i Sunderbyn – et lite sted med drøye 1000 innbyggere den gang. «Man kan inte bygga på sjukhus på prærien», ble det ropt og skrevet.» Våre fagfolk vil flytte fra både Boden og Luleå til store sykehus, ikke til et lite sted, ble det hevdet. Ikke ulikt det vi har hørt i vår lokale debatt. Legene protesterte mot at de kanskje måtte kjøre hele 3-4 mil til sin nye arbeidsplass. Nå var det riktignok noe kortere vei for de fleste ansatte. Fra ytterpunktene i Boden og Luleå er veilengden drøye 70 km,. Det nye sykehuset ble lagt nesten midt i mellom, noe nærmere den største byen Luleå. Sykehuset ble tatt i bruk ved årtusenskiftet, i dag er det fortsatt regnet som et av de mest moderne i Nord-Europa også fordi man tenker helhetlig for både pasient og pårørende. Sykehuset har også trukket til seg fagfolk fra de tunge sykehusmiljøene i og rundt Stockholm. Sunderbyn er nå vokst til nesten 3000 innbyggere, og regnes i dag som del av Luleå. Mens folketallet i innlandskommunen Boden er redusert med drøye 1000 til under 28 000, er den vokst med over 4000 til 75 500 i Luleå. Luleå har dermed motsatt utvikling av Norrland i Sverige som ikke følger folketilveksten i Sverige forøvrig.

Det nye Sunderbyn sykehus ligger mellom de gamle sykehusbyene Boden og Luleå i Norrbotten län:..

Skjermbilde 2014-12-07 kl. 13.23.23

..og det nye fellessykehuset på Astad vil ligge mellom de gamle sykehusbyene Molde og Kristiansund i Romsdal og Nordmøre:

Skjermbilde 2014-12-07 kl. 14.11.08

Styret kan vanskelig havne på annet enn «midten-alternativet».

Jeg føler meg trygg på at det mest fremtidsrettede vil være å bygge opp et godt fagmiljø i Ålesund (Åse). Dersom det må bygges sykehus i Romsdal/Nordmøre føler jeg meg like trygg på at et sykehus på Astad vil stå seg godt i det lange løp. I tillegg til sykehus må veinettet opprustes med ekstra kjørefelt (slik de har løst på E4 langs Bottenviken). Med ei fartsgrense på 100-110 km/t og forsterket busstransport sykehus-bykjerne (hyppige avganger morgen, ettermiddag og ved skiftbytter), vil dette være et godt alternativ til privatbil. Men hva som er langt viktigere: Dette vil være begynnelsen på en nærmere kobling mellom næringsliv i Romsdal og Nordmøre der byene vokser mot hverandre. Og viktigst: det nye sykehuset kan etablere et faglig sterkt miljø til pasientens beste. Et alternativ som for fagpersonell fremstår som et godt alternativ til St.Olav og andre sentralsykehus. Fremtidens helsepersonell vil være særdeles fornøyd med tilgang til den fantastiske naturen som dette området har et så variert mangfold av. Det er et konkurransefortrinn St.Olav ikke har mulighet til å svare på. Det kan likevel ledelsen ved St.Olav og Helse Midt-Norge gjøre noe med: Ved å legge sykehuset nærmest mulig Ålesund sikrer de seg større tilfang av pasienter fra Nordmøre. Og et lite sykehus i Molde kan krympes ytterligere med argumentet om at det er bedre å bygge noe større i Ålesund.

Slik kan Helse Midt Norge la St.Olav til slutt bli det eneste komplette sykehuset i området.

Taperne blir da befolkningen i hele Møre og Romsdal. Men det skjer ikke før etter 2020 – hvis det kan trøste de kortsynte.

I neste blogginnlegg kan du stemme for ditt alternativ.

 

Reklamer

Deflator forklarer grunnskolens budsjettvansker?

Høstens uvakre eventyr er budsjettprosessene i kommune-Norge. De starter som regel allerede på våren i de kommuner som ønsker å gjøre et grundig arbeid. I noen kommuner skjer det meste på høsten. Sent. Og lite godt. Tallene kommer like «overraskende» på både politikere og befolkningen: det blir nye reduksjoner – igjen.

Det er mye som kan sies om kommuners evne til å gi gode tjenester – uten at de samtidig må gå med store underskudd. Jeg vil som tidligere fylkes- og kommunepolitiker hevde at det finnes flere grunnleggende svakheter i dagens finansieringssystem for gode offentlige tjenester lokalt. Svakhetene påfører lokalpolitikerne  både frustrasjon, bekymring og hva verre er; flere folkevalgte velger å takke nei til en ny periode i folkets tjeneste. Dette er en utvikling som bør bekymre alle som er opptatt av et levende og dynamisk lokaldemokrati preget av tillit og kort avstand mellom den enkelte borger og de folkevalgte.

Jeg mener å se 4 forhold som direkte og sterkt påvirker kommuneøkonomien:

1) Et gap mellom statens ambisjoner om gode offentlige tjenester og de midler den samme stat stiller kommunen til disposisjon for at de skal yte tjenestene

2) En bevisst reduksjon av den kommunale skattøre på inntekt som reduserer de frie inntekter for kommunene til fordel for økte skatteinntekter til staten.

3) En bruk av deflator i statsbudsjettet som rådmenn kopierer, og som medfører reduserte budsjett for tjenesteområder hvor lønnskostnader utgjør mer enn 2/3 av budsjettet.

4) Et inntektssystem hvor kriteriet aldersgruppa 0 -18 år er vektet for lavt, og hvor kommunen ikke får kompensert sine utgifter fullt ut. (Utregningene er basert på at summen av alle variabler er konstant og at en økning på et område må dekkes ved reduksjon på et annet)

Mens punktene 1, 2 og 4  handler om politiske valg gjort på nasjonalt nivå, er det 3.punktet det som over tid får størst konsekvenser for grunnskolens stadig reduserte rammer. Jeg har en mistanke om at dette skjer ubevisst i de fleste kommuner, men konsekvensene er uansett store. Jeg vil i det følgende forklare det jeg mener er en klar sammenheng mellom bruken  av  «statens deflator» og grunnskolens relativt svakere vekst, og vise til hvordan dette kan endres.

Et skolebudsjett er lett å beregne, så hvorfor bommer vi?

I mine snart 18 år som rektor har jeg også vært nysgjerrig på hvordan det kan være mulig å beregne kostnadene så presist som mulig når alle elevene skal sikres  det opplæringstilbudet de har en juridisk rett til. Hvis vi ser bort fra kostnader til drift av skolelokaler, skoleområdet og rett til skoleskyss gjenstår flg. innsatsfaktorer; Midler til undervisningstimer og støttetimer, til læremidler og arbeidsmateriell for elever og lærere og nødvendig vedlikehold og fornying av kompetansen for de ansatte. Forskriften til opplæringslovene beskriver eksakt hvor mange timer i hvert av de obligatoriske fagene elevene skal ha fra 1 . -10.trinn. Antall elever avgjør hvor mange klasser skolen skal ha, og deretter er det bare å regne ut det totale årstimetallet. I tillegg til dette må det også avsettes timer til spesialundervisning, norsk for minoritetsspråklige,ulike funksjoner,  deling av klasser der fag/rom krever det og styrking av fag/klasser med spesiell vekt på 1. – 4.trinn. Fordelingen mellom utgifter til lønn og til øvrig driftsutgifter direkte tilknyttet opplæringen er som 9:1. Lønna tar ca 90 % av skolens ordinære pedagogisk begrunnede drift.

Vi kjenner kostnadene på skolens arbeidskraft. De får sin lønn etter utdanning og ansiennitet, og tallene henter vi rett ut av lønnsstigen.

Når vi har denne oversikten er resten ren summering i et regneark. Ja, det er så enkelt at rektorer med allminnelig forståelse av matematikk fra 8.klasse på begynnelsen av 70-tallet fortsatt klarer dette med blyant og papir.

Men sluttsummen blir likevel ikke rett når «sensoren»  får sett på dette. Hvordan kan det ha seg at rådmannen «underkjenner» rektors utregning?

Oppslag Stavanger Aftenblad 31.10.14

Oppslag Stavanger Aftenblad 31.10.14

Hvordan får grunnskolen sin økonomiske ramme?

Dette kan skje på mange måter, men i hovedsak velger rådmannen en av disse metodene:

1) tar utgangspunkt i budsjett inneværende år og legger til en antatt lønns- og prisvekst (deflator) for de enkelte skoler kommende år

2) lar rektorer med utgangspunkt i årets budsjett legge til utgifter for nye tiltak og reduksjoner for tiltak som utgår og rådmannen foreslår deretter den endelige ramma

3) fordeler en mer eller mindre tilfeldig ramme til enkeltskoler eller til grunnskolen samlet. Ved det siste fordeles dette (etter at kommunestyret har gjort vedtak) mellom skolene etter bestemte kriterier som gir noen skoler mer, andre mindre i forhold til behovet og som et nullsum-spill. Fordelinga må altså skje innenfor samme ramme.

Kommuneloven bestemmer at formannskapet skal lage et forslag til økonomiplan for de kommende 4 år, og hvor 1.året er kommende budsjettår. Forslaget skal ut på høring minst 14 dager før kommunestyremøtet som behandler budsjettet slik at innbyggere og organisasjoner kan få komme med synspunkter og innspill. Kommunestyret avgjør til slutt budsjettrammene som rådmannen og alle enhetsledere skal forholde seg til.I de aller fleste kommuner blir budsjettet nesten identisk med rådmannens forslag. Det blir kun flyttet på promiller av budsjettet, en sjelden gang i noen få kommuner kan det bli prosenter.

Rektorer i de aller fleste grunnskoler opplever oftere å få et budsjett med redusert ramme enn med økt ramme som vil dekke de kommende kostnader. Hvordan er det mulig? Ikke minst med tanke på den uttrykte vilje fra denne og tidligere regjeringer om å satse på skole er det vanskelig å forstå hvorfor budsjettet ikke tilpasses de faktiske kostnader.

«Djevelen ligger i detaljene». 

Jeg har fulgt mange kommuner over år for å lære av deres måter å sette opp forsvarlige budsjett på. Som rektor med totalansvar for min virksomhet, jeg kjenne til hvilke rammer jeg har for å utøve min ledelse. Det er mange faktorer som skaper et godt læringsmiljø og som gir elevene det faglige og sosiale mestrinsgnivå de trenger for å lykkes på sin vei mot studiekompetanse eller fagbrev. Elevene trenger dyktige lærere som har tid og rom til å utøve sin profesjon og styrke sin kompetanse i takt med nye krav, Elevene må ha læremidler og undervisningsutstyr som motiverer for og forsterker læring, og de må oppleve å delta i et trygt, sosialt fellesskap. Det er rektors plikt å skaffe tilveie de tilsvarende økonomiske ressurser som kreves for å lykkes å gi elevene den plattformen de trenger. En rektor må derfor bruke sin dyrebare tid til å argumentere for forsvarlige rammer.

De siste 5 år har jeg forsøkt å forstå hvordan budsjettet for grunnskolen i min nåværende kommune ble satt opp, og se om det var en logisk forklaring på utviklingen over tid. Jeg oppdaget da at veksten i grunnskolens budsjett var gjennomgående lavere enn lønns- og prisvekst skulle tilsi, og at budsjettet kunne bli endret midt i kalenderåret. Skolene måtte redusere med flere årsverk – selv om politikerne ikke hadde forutsatt og forutsett det.

I budsjettdokumentene her (som i min tidligere kommune og likt de øvrige 428 kommunen i landet) ble det henvist til forutsetningene gitt av regjeringen ved framleggelse av statsbudsjett.

Skjermbilde 2014-11-01 kl. 20.43.13

Den viktigste forusetningen for å predikere et reelt budsjett for kommende år bygger på deflator. I statsbudsjettet legger regjeringen deflator til grunn for å beregne hvor mye kommunesektorensamlet skal skal få overført fra statsbudsjettet. Deflatoren  er beregnet slik for inneværende år og for kommende år:

Skjermbilde 2014-11-01 kl. 21.00.04

Legg merke til siste setning. Det er her jeg mener vi finner forklaringa på den relative reduksjonen i grunnskolens budsjett over tid: Statsbudsjettet legger til grunn at all offentlig aktivitet har to hovedkostnader: Vanlig drift og lønn (inkludert arbeidgiveravgift og pensjonskostnader) og at disse uansett virksomhet fordeler seg matematisk likt med ca 1/3 på drift og 2/3 på lønn. Slik er det ikke i grunnskolen. Her brukes rundt 90 % av ressursene som  er direkte knyttet opp mot opplæringen til å dekke lønnskostnadene.

Det betyr at dersom rådmannen i en kommune legger til grunn at statens deflator skal benyttes på skole, får skolen automatisk relativt mindre og må dekke de nødvendige merkostnaden kun på en måte: Ved å redusere noe annet i budsjettet. Jeg skal legge fram et talleksempel som kan illustrere hvilke konsekvenser dette får over tid.

Skjermbilde 2014-11-01 kl. 21.27.06

På denne skolen er 91 % av utgiftene  tilknyttet lønn, de øvrige 9 % dekker resten av ordinære utgifter til opplæringen. Gitt et totalbudsjett på 20  mill. kr viser dette forskjellen dersom man legger ordinær deflator til grunn – eller om man velger det jeg kaller «skoledeflator».

Siden den gjennomsnittlige lønnsveksten for lærergruppene er beregnet til 3,55 % fra 2014 – 2015 bruker jeg dette for å beregne 91 % (og ikke 67 % (2/3) som staten legger opp til) av skolens lønnskostnader.

Allerede etter første år må skolen kutte med 89 300 kr for å holde budsjett. Hva kan kuttes? Hvis en lærerårstime er verdt 27 000 kr, må over 3 lærertimer fjernes og i 3 timer hver uke får altså elevene et dårligere tilbud enn inneværende år. 89 000 kroner kan også utgjøre kostnaden ved to klassesett med oppdaterte læreverk i et fag – slik det sømmer seg en moderne kunnskapsskole. En reduksjon av lærertimer og/eller innkjøp av nødvendige læremidler og utstyr kan neppe karakteriseres som satsing på skolen..

Det blir verre i år 2. Da må det kuttes med 184 000 kr. fordi den statlige deflatoren legges til grunn. Her må rektor skjære ned med (184 000: 27 000) = 6,9 timer , tilsammen er 7 timer redusert på 2 år fordi man bruker statsbudsjettets deflator og ikke en skoledeflator. Etter 3.år må man ha foretatt reduksjoner på 10 lærertimer og etter 4 år er drøye 14 lærertimer borte. Gitt at elevgrunnlaget er det samme i denne 4-årsperioden, vil dette være en reduksjon i opplæringstilbudet. Kommunen derimot har over 4 år spart 951 00 kr tilsammen som er tilført andre formål. Dette har skjedd uten at verken rådmenn eller politikere har vært bevisst det?! Og så er det bare å regne videre for 5, 6. 7.år osv… Denne deflatorstyringa har vart i over 25 år! ( Den eneste grunnen til at ikke alle budsjettår har gitt en like negativ budsjettutvikling er paradoksalt nok at lærernes lønnsoppgjør har vært så dårlige i mange av disse årene) .

Gitt at min analyse og  mine beregninger er riktige, er det i disse detaljene «djevelen ligger skjult». Mens rådmannen tilrår politikerne å vedta et budsjett basert på at lønn tar 2/3 av budsjettet når det  i virkelighetens verden ligger på rundt 90 %, blir alle overrasket når det nye budsjettåret ruller avgårde  og det viser seg at man må kutte mer enn planlagt for å holde budsjett. Politikerne lokalt over hele landet må få kjennskap til at en deflator på 3 % ikke holder for grunnskolen når den i realiteten bør være på rundt 3,45 % i 2015.

«Vi satser på skolen» blir dermed fortsatt kun et vakkert papirønske og ikke en reell satsing. Dersom både statlige myndigheter og KS erkjenner at dagens finansieringssystem for grunnskolen er negativt selvforsterkende, må de også gå inn og endre forutsetningene.

Først da tror jeg på at de også i virkelighetens verden faktisk satser på skolen.

Regjering, storting og KS; Tar dere hansken?

Nedenfor kan du si din mening om hva du tror er viktigst for å sikre skolen nødvendige ressurser: